СЕКСОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ РАНЕНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМ СТРЕССОВЫМ РАССТРОЙСТВОМ
Современный подход к сексуальности лежит на 3 китах, 3 важных составляющих: биологической, психической и социальной. Биопсихосоциальный подход должен лежать и в основе сексологической реабилитации. Это подход междисциплинарный. Он реализуется через специальность сексолога и создание междисциплинарной команды специалистов, понимающих многогранность сексуальности, готовых работать в команде и знающих задачи и границы компетентности каждого участников
Неблагоприятное влияние посттравматическогог стрессового расстройства (ПТСР) у участников военных действий на их половую сферу и партнерские (семейные) отношения хорошо известно, но обсуждается мало. К сожалению, система здравоохранения уделяет им немного внимания.
Исследования и клинический опыт показывают, что полная симптоматика ПТСР развивается приблизительно у 20% участников боевых действий, а субклинические стертые ее формы наблюдаются у большинства из них. Также важно понимать, что выраженность симптомов ПТСР и сексуальных дисфункций не всегда коррелирует с силой и экспозицией боевого стресса (что казалось бы следовало ожидать). Они могут наблюдаться и быть достаточно выраженными даже при не слишком сильном, на посторонний взгляд, стрессовом воздействии.
К факторам, влияющим на развитие сексуальных дисфункций при ПТСР, относят:
- половую конституцию:
- значимость сексуальной сферы для конкретной личности;
- неблагоприятный личностный преморбид;
- характер партнерских отношений;
- реакцию сексуальной партнерши на интимные проблемы;
- дезадаптивные копинг-стратегии.
В основе нарушения сексуальных реакций при ПТСР лежит выраженная аффективно-стрессовая дисрегуляция. У пациентов с СД на фоне ПТСР преобладают ипохондрические, обсессивно-фобические и депрессивные расстройства. Они способствуют легкому развитию невротической фиксации на сексуальной сфере при малейших затруднениях в половой жизни, возникновению тревожных опасений сексуальной неудачи.
Эмоциональная неустойчивость, повышенная раздражительность, склонность к импульсивным вспышкам гнева приводят к серьезным семейно-бытовым конфликтам. Своеобразная «эмоциональная гипестезия» у раненых с ПТСР, ощущение отчуждения и отгороженности («стена между собой и реальностью»), снижение у них способности радоваться, любить негативно отражаются на семейной жизни. Жены ветеранов часто характеризуют их как холодных, бесчувственных людей.
Эти психоэмоциональные факторы нарушают сексуальные реакции в первую очередь в партнерстве, несмотря на восстановление физиологии.
Доминируют нарушения эреки и эякуляторные расстройства. В меньшей степени – снижение либидо. Если же мы говорим о сочетании ПТСР с повреждениями половых органов и их последствиями, то сексуальные дисфункции у таких мужчин еще более глубокие и часто сочетанные (органические и психогенные).
Сексуальные дисфункции у мужчин с ПТСР могут развиваться по двум основным механизмам: в результате невротической фиксации на половой сфере после сексуальных неудач на фоне ПТСР или на фоне конфликтных партнерских (семейных отношений). Все они требуют коррекции в партнерской паре! Именно этим обусловлены трудности сексологической реабилитации.
В структуре сексологической реабилитации при ПТСР большое значение имеет психотерапия (EMDR, гештальт-терапия, техники релаксации).
Широко используется психофармакотерапия. При всей ее необходимости стоит заметить, что часто назначаемые СИОЗС могут негативно влиять на сексуальную функцию – снижают либидо, чувствительность , затрудняют эякуляцию. При этом врачи не используют препараты, которые могли бы снизить негативное влияние СИОЗС на сексуальность за счет дофаминэргического действия (буспирон).
Клинический опыт показывает, что эффективная психотерапевтическая коррекция симптомов ПТСР возможна лишь после разрешения текущих неблагоприятных жизненных обстоятельств: потери работы, семейного кризиса и разлада в супружеских отношениях и т.п. А в коррекции супружеских отношений важную роль играет восстановление партнерской сексуальности. Работа в этом направлении требует внимания к телесным и партнерским аспектам сексуальности, комплексного подхода, учитывающего все патогенетические механизмы сексуального расстройства. Ведущее место занимают техники сексуальной терапии. С этим часто не справляются психотерапевты и психологи, работающие с симптомами ПТСР. Они избегают конкретных разговоров о сексуальных нарушениях, плохо знают и понимают физиологические компоненты сексуальности, ожидают, что устранение психопатологических проявлений само по себе приведет к нормализации сексуальной функции, в том числе в партнерской паре. К сожалению, это далеко не всегда происходит. При самых благоприятных обстоятельствах все равно развивается синдром детренированности, преодоление которого требует помощи специалиста.
Имеются серьезные организационные трудности в оказании сексологической помощи военнослужащим с ПТСР и СД.
- Где она должна оказываться? Конечно, есть приказ об организации реабилитационных центров в каждом регионе РФ. Как он будет реализован – пока вопрос. Будет ли там сексологическая реабилитация? А если будет- будет ли она такой, какая требуется для достижения эффективности и восстановления партнерской сексуальности?
- Психолог-психотерапевт трудоустроенный внутри военной системы может вызывать недоверие: «можно сказать что-то не то».
- Часто встречается сопротивление при обращении пациентов за сексологической помощью. Преодоление этого сопротивления является сложной проблемой, особенно в условиях трудности получения квалифицированной медицинской помощи. Сопротивление может быть связано со страхом перед специалистом, работающим с психическими заболеваниями, со стыдом говорить о своих «мужских» проблемах, отсутствием навыка обсуждения проблем сексуальности, желанием быстро получить инструментальную и медикаментозную помощь, а не включаться в длительный терапевтический процесс, нежелание или невозможность привлечения партнерши и со многими другими факторами. Все они требуют подробной психотерапевтической проработки.
Необходимо иметь в виду еще один важный аспект. ПТСР и СД нередко оформляются тогда, когда мужчина находится уже не в госпитале и даже не в реабилитационном центре, а дома, в семье. Реабилитация на дому была бы очень уместной. Реализация партнерского подхода требует доступности для бывших раненых с ПТСР и сексуальными дисфункциями площадки сексологической помощи вне военной системы, оплачиваемой бюджетными средствами. Важную роль могли бы играть врачи -сексологи в структуре ПНД. В настоящее время такая должность существует, но большей частью на бумаге, а не в реальности. Планируемое исключение специальности »сексология» из Перечня врачебных специальностей приведет к резкому снижению качества оказываемой сексологической помощи, поскольку их место займут врачи-психиатры, не имеющие необходимых знаний и подготовки.
Проблема качества и доступности сексуальной реабилитации раненых с ПТСР и сексуальными дисфункциями ждет своего решения